• Langue : Français
• Discipline : Médecine. Neurologie
• Identifiant : 2015LIL2M159
• Type de thèse : Doctorat de médecine
• Date de soutenance : 10/06/2015

Résumé en langue originale

CONTEXTE: Interrompre le natalizumab (NTZ) est source de crainte. A ce jour, aucune stratégie n’a fait preuve de sa supériorité en prévention du risque de réactivation de la sclérose en plaques (SEP). Les données actuelles ne permettent pas de spécifier la place des thérapeutiques orales dans cette prise en charge. OBJECTIFS: évaluer l’efficacité comparative et la sécurité d’emploi du dimethyl fumarate (DMF) et du fingolimod (FG) en prévention de la récurrence post-NTZ de l’activité de la maladie. METHODES: étude française, observationnelle, prospective, multicentrique. Ont été inclus les patients suivis pour SEP ayant interrompu le NTZ (en raison d’un index JC >1.5 et d’une durée de traitement par NTZ>24 mois). Le relai a été effectué vers le FG ou le DMF avec un délai de washout court, défini à 1 mois. Le suivi comportait notamment une évaluation clinique et IRM à 3 et 6 mois. RESULTATS: 108 patients ont été inclus (FG=50; DMF=58), il n’y avait pas de différence significative concernant les caractéristiques cliniques et démographiques entre les 2 sousgroupes. A 3 mois et pour la cohorte globale, aucune prise de contraste n’a été mise en évidence chez 88.2% (n=90) des patients et 89.8% (n=97) d’entre eux n’ont pas présenté de nouvelle poussée. L’EDSS moyen était de 3.05 (EDSS basal=2.8) et nous avons noté une progression du handicap chez 12 de nos patients. A 6 mois, les IRM de suivi n’ont pas montré de lésions rehaussées par le gadolinium chez 65.6% (n=63) des patients, 71.3% (n=77) étaient également stables sur le plan clinique. Le taux annualisé de poussées (TAP), calculé à 6 mois, était significativement plus élevé (1.133) comparativement à celui sous NTZ (0.208) (p<0.0001). L’EDSS moyen était de 3.18, 13 patients ont progressé en terme de handicap. A 6 mois et comparativement à la condition pré-NTZ, nous avons observé une moindre proportion de patients présentant des prises de contraste et un TAP inférieur (respectivement p=0.0005 et p=0.005). En analyse de sous-groupes, on ne notait pas de différence significative entre les 2 traitements concernant les prises de contraste cumulées à 3 et 6 mois. Il n’y avait pas non plus de différence significative entre les 2 sous-groupes concernant les TAP, EDSS. Nous rapportons un cas de leuco-encéphalopathie multifocale progressive (PCR JCV+). Trois autres patients ont présenté un effet indésirable dit « grave », sans mise en jeu du pronostic vital et d’évolution favorable après interruption du traitement. CONCLUSION: Un délai court de « washout » vers le fingolimod et le dimethyl fumarate permet de limiter partiellement la récurrence de l’activité de la maladie, sans effet rebond. Nous notons en revanche une majoration du handicap chez un nombre non négligeable de patients. Les traitements oraux semblent donc intéressants dans la stratégie de relai après interruption du NTZ. Il est néanmoins souhaitable de rester prudent en l’absence de données à long terme, le suivi est poursuivi.

Résumé traduit

BACKGROUND: Managing the natalizumab (NTZ) withdrawal is crucial. Until now, no strategy has shown superior efficacy in preventing multiple sclerosis (MS) activity reactivation after NTZ cessation and current data do not allow to specify the effective role of new oral treatments. OBJECTIVE: To evaluate the efficacy and tolerability of dimethyl fumarate (DMF) and fingolimod (FG) in preventing post-NTZ disease activity recurrence METHODS: Patients with MS followed-up for 6 months after NTZ withdrawal (due to JCV index>1.5 and NTZ treatment duration>24months) from four centers in northern France were prospectively followed-up and treated either with FG or DMF after a short washout period (1 month). Clinical examinations and MRI scans were performed at baseline and after 3 (M3) and 6 (M6) months. RESULTS: A total of 108 patients stopped NTZ treatment in May 2014 (FG=50; DMF=58). There was no significant difference in baseline characteristics between the 2 sub-groups. An analysis at M3 in our overall cohort revealed that 88.2% (n=90) of patients showed no new enhanced lesion and 89.8% (n=97) experienced no clinical activity. The mean EDSS was 3.05 at M3 (2.8 at baseline) and disability progression was noted in 12 patients. At M6, 65.6% (n=63) of patients showed no new active lesions and 71.3% (n=77) were clinically stable. The annualized relapse rate (ARR) was significantly higher at M6 (1.133) compared with the NTZ period (0.208) (p<0.0001). The mean EDSS was 3.18, 13 patients experienced disability progression. We observed in our overall cohort less enhanced lesions and a lower ARR after the switch than before NTZ initiation (p=0.0005 and p=0.005 respectively). The sub-group analysis did not showed significant differences for the cumulative number of enhanced lesions at M3 and M6 between DMF (0.78 ±1.61) and FG (1.44 ±2.5). There were no difference between DMF and FG comparing ARR, EDSS at M6. We report 1 confirmed case of progressive multifocal leukoencephalopathy (JCV PCR+). Three additional patients experienced serious adverse effects, the evolution was favourable after treatment interruption. CONCLUSION: The switch to FG or DMF after a short washout period was well tolerated and globally led to favourable outcome since we did not observed rebound activity and reported at M6 less disease activity than before NTZ introduction. However an increase of the EDSS was noted in a significant number of patients. Emergent therapies should be part of the strategy when stopping NTZ. It seems wise to remain cautious considering the lack of long-term data. A longer follow-up is warranted.