• Langue : Français
• Discipline : Médecine d'urgence
• Identifiant : 2023ULILM403
• Type de thèse : Doctorat de médecine
• Date de soutenance : 23/10/2023

Résumé en langue originale

Le dossier médical est un élément important pour le suivi et la prise en charge du patient. Il fait l'objet de recommandations de bonnes pratiques qui assurent la qualité de sa tenue mais ne précisent pas les éléments cliniques qui doivent y être retranscrits. Des études ont déjà montré un bénéfice d’interventions dans le dossier médical sur l’état de santé des patients. Nous cherchons dans ce travail un lien entre l'exhaustivité de la retranscription des examens dans la note clinique et un bénéfice clinique pour le patient en termes de précision diagnostique, ainsi que de morbi-mortalité et de temps de passage. Nous avons recueilli 180 notes cliniques de patients indépendants ayant consulté aux urgences de Saint Vincent au cours de l’année 2022, décrit l’exhaustivité de leur remplissage avec le nombre d’examens et de mots qu’elles contiennent, et comparé ces données avec la précision diagnostique approximée par les lettre du codage diagnostique de la CIM-10, la morbi-mortalité et le temps de passage. La retranscription des examens cliniques et para-cliniques est associée à une meilleure précision diagnostique. Le temps de passage et le nombre de mots ne sont pas liés à la précision clinique. Le nombre de mots et le temps de passage sont liés à la nécessité d’une réévaluation médicale. Cette réévaluation est liée à un changement de diagnostic, généralement en faveur d’un diagnostic plus précis. Le nombre de mots et le nombre total d'examens sont liés à la présence initiale d’une insuffisance d’organe. Le nombre de mots, le temps de passage et le nombre total d'examens sont liés à l’apparition d’une insuffisance d'organe à J7. Il s’agit d’un possible biais de confusion, avec une gravité initiale de ces patients qui n’aurait pas été détectée. L'analyse de la mortalité et des états de choc et collapsus vasculaire n’est pas concluante. Il apparaît pertinent de retranscrire une note pour chaque examen clinique d’organe ou de système ainsi que chaque examen para-clinique pratiqué aux urgences afin d’améliorer la précision diagnostique, en appuyant ce dernier sur un faisceau d’arguments clinico-biologiques, sans surcharger la note clinique.