• Langue : Français
• Discipline : Médecine. Anesthésie Réanimation
• Identifiant : 2012LIL2M154
• Type de thèse : Doctorat de médecine
• Date de soutenance : 14/09/2012

Résumé en langue originale

Introduction : La dysfonction rénale aiguë est une complication fréquente et grave des états d'insuffisance circulatoire aiguë. L’expansion volémique est la thérapeutique de première ligne dans ce contexte. Cependant ses effets sur l’hémodynamique intra-rénale restent peu étudiés alors même qu'elle pourrait être délétère. Afin de déterminer les facteurs susceptibles de prédire une amélioration de la diurèse en réponse à un remplissage vasculaire, nous proposons d'étudier les modifications de l'hémodynamique intra-rénale lors d'une épreuve d'expansion volémique. Patients et méthode : Quarante neuf patients adultes admis en réanimation pour insuffisance circulatoire aigüe et/ou présentant une oligurie ont été inclus dans cette étude prospective interventionnelle et ont reçu une expansion volémique. Deux autres échantillons indépendants comprenant 29 patients ne recevant aucune expansion volémique ont permis d’étudier la reproductibilité des mesures échographiques. Une échographie Doppler des artères inter lobaire (DAIL) a été réalisée avant l’expansion volémique puis dans l’heure qui suivait après stabilisation des variables. Les vélocités systoliques, diastoliques et moyennes ont été mesurées et les index de pulsatilité (IP) et de résistivité (IR) ont été calculés. Les pressions artérielles systoliques, diastoliques, pulsées (PP) et moyennes (PAM) ainsi que la fréquence cardiaque ont été recueillies de façon concomitante. La diurèse horaire des trois heures précédant l’expansion volémique puis des trois heures suivant sa fin ont été reportées. La réponse rénale a été définie par une augmentation significative de la diurèse au delà d'un seuil prédéfini. 3 seuils ont été étudiés : L'augmentation de la diurèse > 0,1 ml/kg/h, > 0,2 ml/kg/h et > 0,3 ml/kg/h. Les résultats entre les deux temps de mesure exprimés en moyenne  écart type ont été comparés par un test T de Student pour échantillons appariés, les corrélations entre les variables ont été explorées par un test de Pearson et leurs performances à prédire une augmentation significative de la diurèse ont été analysées et comparées d’après les tracés de courbes ROC. Résultats : L’expansion volémique a entrainé une réduction significative de l’IR de 0,73  0,09 à 0,71  0,09, p<0.01 et une diminution de l’index de pulsatilité de 1,20  0,22 à 1,15  0,23, p<0,01. La PAM s'est élevée de 75  15 mmHg à 80  14 mmHg, p< 0,01 et la PP a augmenté de 49  19 mmHg à 55  19 mmHg, p< 0,01. La variation de la diurèse (Delta Diurèse) est négativement corrélée uniquement aux variables dynamiques Doppler telles que les variations indexées d'IR (Delta IR%) et d'IP (Delta IP%), avec respectivement r = -0,32 et r = -0,31 pour une même valeur de p = 0,03. Les variations non indexées d'IR (Delta IR) et d'IP (Delta IP) sont négativement corrélées à la variation de pression artérielle moyenne Delta PAM (r = -0,49, p< 0,001 et r = -0,44, p< 0,01, respectivement) et à la variation de pression artérielle pulsée Delta PP (r = -0,42, p< 0,01 et -0,41, p< 0,01 respectivement). Les variations de PAM et de PP ont une performance médiocre à la prédiction d’une augmentation significative de la diurèse contrairement aux variables dynamiques mesurées au Doppler et aux valeurs basales de PAM et d’IR. Conclusion : L’expansion volémique réduit la vasoconstriction intra-rénale chez le patient en insuffisance circulatoire aiguë. Comparées aux variations de PAM et de PP, les modifications de résistance et de pulsatilité intra-rénale prédisent mieux l’augmentation de diurèse en réponse à une expansion volémique.

Résumé traduit

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